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安徽尚禾化学科技有限公司 “2017.10.13”爆炸事故调查报告

日前,安徽尚禾化学科技有限公司 “2017.10.13”爆炸事故调查报告已经市政府批复,现按照有关要求公布如下:

安徽尚禾化学科技有限公司 “2017.10.13”爆炸事故调查报告 

2017年10月13日5时32分左右,位于定远县炉桥镇定远县盐化工业园的安徽尚禾化学科技有限公司(以下简称尚禾公司)生产车间发生爆炸,引发火灾。事故造成1人死亡,3人受伤。

省委、省政府和市委、市政府主要领导高度重视,省委副书记、省长李国英、副省长李建中和市委书记、市长张祥安分别作出重要批示,要求尽快查清事故原因,依法依规追责;举一反三,消除隐患,杜绝此类事故再次发生。同时,要全力抢救伤员,科学施救,严密监测,防止次生灾害,做好善后处置工作。受张祥安书记委托,副市长杨东坡第一时间率市安监局、消防支队等单位主要负责人亲临事故现场指导救援处置工作,主持召开会议进行研究部署,听取事故情况汇报,提出八点指导意见,要求不惜一切代价,全力抢救伤员,认真核查事故现场,依法依纪严肃追究事故责任,并代表市政府决定提级由市政府组织事故调查组,立即开展事故调查。省安全监管局领导派员带专家到现场核查事故情况,明确处置工作建议。

依据《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规,经市政府授权,当天成立安徽尚禾化学科技有限公司“2017.10.13”爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组由市安全监管局局长孔xx同志任组长,定远县人民政府、市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会为成员单位,下设综合、管理、技术、责任追究、应急处置评估五个小组,全面负责事故调查工作。同时,邀请市人民检察院派员参加,并聘请特种设备、化工等方面的5名专家参与事故调查工作。

事故调查组坚决贯彻落实省、市领导同志指示批示精神,按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、专家论证、询问有关人员,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。

一、事故基本情况

(一)事故企业基本情况

安徽尚禾化学科技有限公司位于定远县炉桥镇定远盐化工业园,始建于2013年6月14日,企业名称预核准通知书,由陶x等3人投资,法定代表人陶x,注册资金1000万元人民币。2014年5月取得工商营业执照,注册资金5000万元,法定代表人陶x。厂区占地52530m2,其中建筑物占地面积1.1万平方米,企业定员42人。生产装置主要包括1号主生产车间、罐区、计量槽和配电室、控制室、化验室、冷却装置、消防水池及事故水池等公用辅助设施。厂区南侧和西侧为农田,约400米处为永淮一级公路、北侧为淮溪大道,淮溪大道北侧为园区污水处理厂和盐化工业园区消防站,东侧为农田。

因陶x与魏x存在债务纠纷,2016年12月25日,陶x将自己所持尚禾公司98%的股份质押给魏x,2017年2月,经公司股东会议决定,企业法人代表变更为魏x。 

(二)项目试生产情况

由于项目建设期长、债务原因,2017年2月份企业法人代表由陶x变更魏x后,因吡蚜酮项目还需要再投入方能满足安全设施设计专篇的要求,而资金无法保障。为尽快能够投入生产,产生效益,在尚禾公司少数人知道内情、保密的情况下,2017年5月份,魏x通过关系,联系购买了江苏新沂市技术人员宋xx开发的氰霜唑生产技术,并三次到企业就开发有关情况商讨。尚禾公司已支付30万元技术费用,商议若3批次氰霜唑产品质量达不到要求就退还技术费用(技术转让协议魏x处未能提供)。

根据尚禾公司已安装到位的生产车间设备、工艺现状,氰霜唑生产技术提供方宋延雷提出了改造方案。项目在未经发改委备案、未对首次使用的化工工艺进行省级以上安全可靠性论证、未委托安全评价机构进行安全条件论证、未委托设计单位进行安全设施设计变更的基础上,企业擅自进行改造。在改造结束后,蓄意欺骗,以《年产1000吨吡蚜酮(一期)生产线建设项目试生产方案》代替氰霜唑试生产方案,并在专家组提出的整改意见未落实到位的情况下自行投料试生产试车。

试生产前,尚禾公司总工程师穆xx根据宋xx提供的氰霜唑操作手册在公司实验室内合成,已生产出产品。

(三)易制毒品购买情况

生产氰霜唑产品需使用甲苯,使用量10吨/年,而甲苯属于第三类易制毒化学品。公司就购买甲苯先期咨询了定远县公安局治安大队,2017年10月7日,通过网上办公系统,向定远县公安局提交了《购买易制毒化学品申请表》,10月8日,定远县公安局受理并同意,当日发放了《准予行政许可决定书》(编号:252804847),经办人为定远县公安局站岗责任区刑警队指导员李xx。

(四)伤亡人员基本情况

1、张xx,男,汉族,19xx年x月xx日出生,身份证号码:341125xxxxxxxxxx33,户籍地:安徽省xx县。2017年6月,毕业于滁州市xxxx学院应用化工专业,大专学历。事故中当场死亡。

2、苏xx,男,汉族,19xx年x月xx日出生,身份证号码:341125xxxxxxxxxx34,户籍地:安徽省xx县。初中学历。事故中被烧伤。

3、杨xx,女,汉族,19xx年xx月x日出生,身份证号码:342325xxxxxxxxxx04,户籍地:安徽省xx县。初中学历。事故中被烧伤。

4、张x,女,汉族,19xx年x月xx日出生,身份证号码:341125xxxxxxxxxx82,户籍地:安徽省xx县。1999年6月,毕业于滁州市xx校,中专学历。事故中被烧伤。

(五)事故当日天气情况

据定远县气象台提供的气象资料,10月13日,天气多云,气温13-19℃,东北风3-4级,夜里阴天有小雨。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

(一)事故发生的时间和地点

2017年10月13日5时32分左右,位于定远县炉桥镇定远县盐化工业园的安徽尚禾化学科技有限公司生产车间二楼4#反应釜发生爆炸,引发燃烧,6时30分左右,现场明火被扑灭。

(二)事故现场情况

事故现场为于生产车间二楼平台,以4#反应釜(离最近的西侧楼道口6.9米)为爆炸中心,波及车间一、二层楼,爆炸使4#反应釜釜盖被炸飞,向上撞击二层屋顶楼板,撞毁楼板混凝土,使得钢筋外露,形成一个直径0.8x0.6米左右的空洞;4#反应釜釜体被爆炸反向冲击力撞向一楼,在地面砸出一个直径0.6米、深0.3米左右的圆形坑。位于4#反应釜周边一、二层楼及一、二层楼中间钢操作平台上部分设备如计量槽、管道、桥架等严重受损、倾倒;爆炸冲击波波及离生产车间100米范围的其它建筑物,厂区部分建筑如动力车间、总变配电室、车间配电室、综合仓库、危险化学品仓库等的门、窗玻璃被震碎,门框、窗框变形、破裂。受建筑平面布局和结构等因素影响,同等距离范围内的建筑受损程度并不一致。

事故现场有关情况见:附件三。

(三)事故发生经过

该公司仅有一个操作车间,10月10日上午9点18分开始试生产,10月12日20时,丙班工人接班操作。

丙班工人将二楼6#反应釜内反应产物向一楼离心机内放料,然后进行离心分离,将离心后的母液抽到4#反应釜中进行蒸馏。晚23时左右,技术转让方指导人员于xx到生产车间现场,看到仪表、管道及生产情况一切正常就回宿舍休息了。晚24时左右,因为车间主任俞xx从12日早上7点一直跟班到晚上,公司总经理魏x就让他先回去休息,要求穆xx、陶xx两人协商,安排留一人在车间负责生产。13日凌晨约1时左右,魏x、付x离开车间回宿舍休息。随后,穆xx、陶xx两人协商后,留下穆xx在车间负责生产,陶xx也离开车间回宿舍休息。13日凌晨约3:00左右,工人将8#釜(接受槽)内溶剂甲醇放入200L铁桶中,共放4桶(现场核查发现其中的1桶物料只有半桶)。这时穆xx在4#反应釜通过视镜观察釜内物料较少,改减压蒸馏(用水冲泵拉真空),直至4时左右,此时4#反应釜的温度约60℃、压力-0.09Mpa。凌晨约4时左右,穆xx离开车间回员工生活区内的办公室休息,由当班化验员张x负责车间现场技术指导。凌晨5:10分,负责电气设备巡查工作的李xx巡查到二楼4#反应釜时,发现4#反应釜数显表温度不显示,水银温度计已超出最高刻度线(水银温度计刻度0~100℃),对张x和刘xx说要检查一下温度是否超标,张x和刘xx没有回答李xx。之后,张x关闭了二楼4#反应釜蒸汽阀,并让刘xx到一楼把4#反应釜的蒸汽回流管道疏水阀打开。刘xx打开疏水阀后,走到一楼钢操作平台,观察接收罐上的视镜,此时约凌晨5:20分左右。此后,张x也从二楼下到一楼钢操作平台,与刘xx一起观察回流情况,观察1、2分钟后,发现视镜内基本上没有液体流出了,张x就让刘xx下到一楼关闭真空水泵,在刘xx从一楼钢操作平台下到铁梯一半位置时4#反应釜发生爆炸(时间在5:32分之间)。

爆炸发生时,张x、杨xx在生产车间二楼离4#反应釜一段距离的位置打扫卫生,张xx、牛xx、徐xx三人在生产车间一楼东边的休息室休息聊天,班长王x在生产车间一楼西侧的卫生间打扫卫生,苏xx在二楼8#釜(接收槽)附近。锅炉工朱xx在车间东侧锅炉房内,电气设备巡查工李xx在车间一楼西侧。

(四)应急救援处置情况

事故发生后,企业领导立即赶到现场,组织抢救,三名烧伤人员被公司安排车辆紧急送往就近的淮南市第一人民医院救治。随后,迅速切断电力、供气管线,利用车间及公司内的消防器材开展先期灭火救援工作,并组织疏散无关人员,很快一楼的火势被控制住。

定远县公安局110指挥中心接到尚禾公司火灾报警。定远县盐化工园区炉桥消防站立即调派车辆和消防员紧急赶赴现场。炉东派出所民警、炉桥消防站消防救援人员、安徽华塑股份有限公司消防队也先后赶到现场,参与灭火工作。在危险化学品应急处置专家的协助下,针对现场灾情及化工事故处置规律,科学合理运用灭火战术,经过全体救援人员的奋力扑救,6时30分左右,明火被扑灭,死亡的1名工人张x残躯也被找到。

为贯彻落实各级领导批示指示精神,深刻吸取事故教训,有效防范同类事故再次发生,10月13日上午,滁州市安委会办公室发出《关于定远县安徽尚禾化学科技有限公司“10.13”事故情况通报》(滁安办明电〔2017〕15号),提出相关四项要求,请各地、各部门认真贯彻落实,并迅速将通报传达到辖区内所有化工和危险化学品企业。同日晚上,定远县人民政府召开安全生产专题会议,紧急部署当前安全生产工作和事故后期处置工作,并要求盐化工业园和相关部门立即开展对园区内化工和危险化学品企业,特别是与尚禾公司类似的建设项目,全面进行隐患排查,对存在安全隐患的企业,一律责令停产整顿或停止建设。

(五)医疗救治和善后处理情况。

三名伤员被送往淮南市第一人民医院后,定远县盐化工园区领导立即联系医院,商请选调优秀的烧伤科医生进行救治。经初步检查,张x烧伤16%、杨xx烧伤26%、苏xx烧伤45%。目前,三名受伤人员病情稳定,正在医院接受进一步治疗。

定远县人民政府副县长戴x带领卫计委、盐化工业园管委会等部门负责同志到医院看望伤员,并要求卫计委跟踪了解伤员医治情况,及时协调解决医治过程中出现的问题。

10月14日,公司与死者家属就死亡一次性赔偿达成协议。死者家属情绪稳定。遗体于10月17日火化。

10月16日,市政府事故调查组组长孔xx专门到淮南市第一人民医院看望慰问受伤人员及其家属,协调并督促医院全力救治伤员。

(六)后期残留危险物料处置情况

10月16日,事故调查组委托定远县安全监管局下发《关于安徽尚禾化学科技有限公司“10•13”事故残存物料的处置意见》,责令尚禾公司对爆炸燃烧事故后,生产车间现场残留甲醇、甲苯、二氯化硫等危险物质,仓库、罐区内存有硫酸羟胺、二氯乙酰氯、二氯甲烷、醋酸、乙二醛、氯化亚砜、醋酸钠等化学品(危险化学品)进行处理,要求企业制定处置方案,明确处置时间、处置措施、监护措施、应急措施、责任人等。当日处置意见送达尚禾公司。

10月17日17时,尚禾公司将处置方案报定远县安全监管局审核通过,计划于11月3日前将现场物料处置完毕。处置过程由定远县安全监管局现场监督,确保处置安全。

三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失及环境污染情况

(一)人员伤亡情况

事故造成1人当场遇难,3人受伤住院治疗。

(二)直接经济损失情况

截止10月20日,事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计,已核定直接经济损失140万元人民币,其他损失尚需最终核定。

(三)环境污染情况

事故火灾中燃烧物量约400KG左右,燃烧后未发现有严重超标引起人员不适或中毒现象。消防等废水流入企业污水收集池,未对外排放。

当天,定远县环保局对事故发生现场周边的水质和大气进行检测,结果表明水质和大气正常,未受污染。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故直接原因

1、爆炸部位认定

通过调查询问事发当晚现场作业员工、提取对比现场痕迹物证、分析反应釜毁坏和位移特征,认定事故爆炸部位为生产车间二楼平台4#反应釜。

2、爆炸原因分析认定

(1)排除人为破坏因素、电气因素、雷击因素

定远县公安部门对尚禾公司员工情况进行了全面排查,对事发时在现场的所有人员逐人定时定位,结合事故现场勘查工作,可以排除恐怖犯罪、刑事犯罪等人为破坏因素。

现场勘验表明及证人证言证实,爆炸时电气线路、电气设备正常工作,可以排除电气线路、电气设备因素引发火灾的可能。

气象资料显示,爆炸当天为阴天有小雨,但无雷电,可以排除雷击的外部因素。

(2)筛查最初爆炸物质

尚禾公司从2017年10月10日早9点18分开始投料试生产,直至10月13日早5点32分爆炸发生共4天时间,事故调查组技术组在省级专家的指导下,通过调取试生产4天的所有投料记录资料等,经过反复询问、推算,并最终查明:该企业擅自试生产氰霜唑,涉及原料有甲苯760kg、二氯乙酰氯304kg、三氯化铝300kg、甲醇865kg、醋酸钠590kg、硫酸羟胺350kg及水。

事故发生在1-羟基-4-(4-甲基苯基)-2-甲肟咪唑-3-氧化物的制备阶段,在4#反应釜内蒸馏甲醇。事发当日,4#釜内甲醇及溶剂的量较少,已基本蒸馏出。从现场爆炸情况判定釜内有分解爆炸性物质,在4#釜内涉及的物料中间体(主要是单肟)和游离羟胺,中间体(主要是单肟)的爆炸危险性较稳定,而游离羟胺具有爆炸危险性。因此, 认定最初爆炸物质为游离羟胺。

3、认定爆炸直接原因

事故发生时,4#反应釜内温度已达120℃以上。根据投料和反应工艺推断,当时反应釜内仅有溶剂甲醇、物料中间体(主要是单肟)和少量游离羟胺。单肟爆炸危险性较稳定,可以排除;甲醇在100℃前已基本蒸馏完,不存在爆炸危险;而游离羟胺溶解在甲醇中比较稳定,在蒸馏过程中,甲醇过度蒸发使具有分解爆炸危险性的游离羟胺达到分解爆炸温度,从而发生分解爆炸,进而引发火灾。

最终认定事故直接原因是:10月13日5时32分,在1-羟基-4-(4-甲基苯基)-2-甲肟咪唑-3-氧化物的制备阶段,在4#反应釜内温度超温,甲醇蒸馏过度,导致釜内具有分解爆炸危险性的游离羟胺达到分解爆炸温度,从而发生分解爆炸,进而引发火灾。

(二)事故间接原因

1、事故企业存在的主要问题

(1)违法擅自更改生产工艺和产品

尚禾公司原申报项目为新建年产2000吨吡蚜酮建设项目,在未经安全监管部门同意、未履行安全设施“三同时”的情况下,违反《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》等相关规定,擅自变更生产工艺和产品试生产氰霜唑,并且氰霜唑项目为首次使用的化工工艺。按皖安监三〔2011〕183号文件规定,国内首次使用的化工工艺,须经过省直有关部门组织的安全可靠性论证,而该项目未经安全可靠性论证,在小试后直接进行工业化生产。

(2)非法违规试生产

尚禾公司明知变更生产工艺和产品需要履行安全设施“三同时”程序,但正规的行政许可程序需要经过多次审批,费时较长。为了达到让企业快速运营、尽快盈利的目的,尚禾公司采用欺骗的手段,冒用吡蚜酮项目向市、县安全监管部门申请试生产方案备案。专家组在评审试生产方案时明确要求尚禾公司必须对试生产方案和生产现场存在的16个问题进行整改,整改完成后才能进行吡蚜酮项目试生产。而尚禾公司在隐患尚未整改到位情况下,公然违反《危险化学品建设项目安全监督管理办法》(安监总局第45号令,第79号令修改)的规定,违法进行投料试生产。

(3)安全、技术管理混乱

一是安全生产责任体系不落实,规章制度形同虚设,未有效开展事故隐患排查治理工作,未及时发现并消除事故隐患。二是现场管理混乱,试生产期间没有明确各班带班领导干部和技术人员,也未严格执行领导干部与技术人员现场带班制度,现场带班领导干部与技术人员全部脱岗。三是安全、技术管理严重缺位,主要负责人和安全管理人员未经安全生产监督管理部门教育培训,不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;生产车间未按规定安排专职安全管理人员进行现场管理。四是以保密为借口,安全技术规程和原辅材料全以代号表示,操作工进厂时间短,对每一种物料的成分、特性不熟悉,无详细的工艺指标、正常安全操作要点、异常情况应急处理等内容。五是试生产工艺参数无记录,无法追溯生产过程。六是安全生产教育培训严重缺失。职工对公司实际生产、使用的危险品知识缺乏了解,缺乏化工生产实际操作方面的培训。七是在事故发生以后,未向安全监管局部门报告事故。

(4)生产设备存在安全隐患

尚禾公司安全生产投入不足,生产车间内生产设备未安装高低液位报警装置,未安装温度、压力超限报警和安全联锁等装置,安全仪表自动化程度低。在发生爆炸的4#反应釜上安装的温度计,量程较小,无法观测釜内实际温度。

(5)未按规定建立应急救援组织,未开展重大危险源登记备案

尚禾公司未按规定建立应急救援组织,也未指定兼职的应急救援人员;未根据企业实际生产状况,针对理化性质各异、处置方法不同的危险化学品制定针对性的生产安全事故应急处置预案;未按照规定,对本单位的甲苯、甲醇等危险化学品生产设施、存储场所开展重大危险源辨识,未开展重大危险源登记建档,未定期检测、评估、监控,未告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施,也未将重大危险源向安监部门进行登记备案。

(6)未按要求签订劳动合同和参加工伤保险、购买安全生产责任险

尚禾公司未按照《劳动法》的规定,与职工签订劳动合同,未告知职工工作岗位存在或可能存在的危险、有害因素,未告知防范生产安全事故和职业危害的应急处置措施;未按照《工伤保险条例》的规定,为职工办理工伤保险;未购买安全生产责任险。

2、有关政府部门存在的主要问题

(1)定远县盐化工业园安监分局监管危险化学品能力不足,开展大检查不彻底

在国庆期间检查发现尚禾公司仓库存储危险化学品,但没有引起足够重视,未及时查处和督促整改等。

(2)定远县盐化工业园管委会开展安全监督指导检查不力

园区管委会在履行安全生产管理职责方面存在不到位现象,一是对园区安全监管工作督促指导不力;二是对尚禾公司违法试生产行为未及时发现。10月10日,尚禾公司违法试生产时曾燃放烟花爆竹以示庆祝,但园区未及时派员检查、制止。

(三)事故性质的认定

经事故调查组调查认定,该起事故是一起企业主体责任不落实,不具备安全生产条件,蓄意非法组织试生产,有关部门监管不到位,而造成的一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对事故有关责任人员处理建议

1、张x,男,公司化验员,作为事故发生当天晚上丙班技术指导,对发现的事故隐患,未及时采取有效措施,对突发危险工况处置不力,对事故的发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡,免于追究其责任。

2、魏x,男,汉族,19xx年x月xx日出生,身份证号码:340111xxxxxxxxxx1X,户籍地:合肥市,现居住地:合肥市。2017年2月27日经工商登记变更成为尚禾公司法定代表人。公司总经理,安全生产第一责任人。未认真履行法定安全生产职责,责任制和制度不落实;违法擅自更改生产工艺和产品;违法蓄意采用欺骗的手段虚假申报试生产材料;安全投入不足,设施设备存在安全隐患;职工教育培训不到位;隐患排查治理不到位,非法组织试生产试车,未及时报告事故,其行为严重违反《安全生产法》第五条、第十七条、第十八条(三)(四)(五)款、第二十条、第二十五条等,对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十条、九十一条的规定,建议由公安机关立案,追究其刑事责任。

3、穆xx,男,汉族,19xx年xx月x日出生,身份证号码:421023xxxxxxxxxx1X,户籍地:北京市,现居住地:定远县。公司总工程师,负责技术工作。未履行法定安全生产职责,明知公司申报的是吡蚜酮建设项目,却对违法擅自更改生产工艺和产品不反对、不制止,还帮助公司对氰霜唑项目进行验证试验;违法进行试生产;带班期间擅自离岗;明知工艺设备安全装置不全,却不报告公司进行整改,对事故的发生负有直接技术管理责任和领导责任。依据《安全生产法》第九十三条规定,建议由公安机关立案,追究其刑事责任。

4、陶xx,男,汉族,19xx年x月x日出生,身份证号码:340122xxxxxxxxxx1X,户籍地:合肥市,现居住地:定远县。公司技术副总经理,分管新产品开发工作。未履行安全生产法定职责,未及时排查和整改工艺设备存在的安全隐患,其行为违反了《安全生产法》第二十二条、第二十三条等规定,对事故的发生负有技术管理责任。依据《安全生产法》第九十四条(五)款、第九十五条等规定,建议由定远县安全生产监督管理局对其处罚款3万元。

5、付x,男,汉族,19xx年x月x日出生,身份证号码:340111xxxxxxxxxx3X,户籍地:合肥市。公司行政副总经理,分管行政、人事工作,负责职工招聘、培训工作。未认真履行法定安全生产职责,职工安全培训针对性不强,实际操作能力培训不足,其行为违反了《安全生产法》第二十二条等规定,对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十四条(三)款等规定,建议由定远县安全生产监督管理局对其处罚款1.5万元。

6、武x,男,汉族,19xx年x月xx日出生,身份证号码:341125xxxxxxxxxxx7,现住址:定远县,盐化工园区安监分局局长,在开展安全检查中措施不到位,没有及时发现尚禾公司安全生产存在的问题,对事故的发生负有监管责任。建议由定远县人民政府相关部门给予其诫勉谈话。

7、许x,男,汉族,19xx年xx月xx日出生,身份证号码:341127xxxxxxxxxxx4,现住址:定远县,盐化工园区管委会副主任,分管园区安全生产工作,组织开展园区安全生产大检查不全面,隐患排查治理不彻底,对事故的发生负有领导责任。建议由定远县人民政府相关部门给予其诫勉谈话。

(二)对事故有关责任单位的处理建议

1、尚禾公司,未认真履行安全设施“三同时”程序,违法擅自更改生产工艺和产品,违法试生产;违法蓄意采用欺骗的手段虚假申报购买易制毒化学品;安全投入不足;职工教育培训不到位;隐患排查治理缺位;未按规定开展应急预案演练;未及时如实报告事故。其行为严重违反《安全生产法》第四条、第十七条、第二十条、第二十五条、第二十八条、第三十七条、第三十八条、第四十八条和《危险化学品安全管理条例》第七十五条、第七十六条等规定,对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十五条、第九十八条、第九十九条、第一百零九条和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(安监总局令第77号)第十五条等规定,建议由定远县安全生产监督管理局对其处罚款49万元,依据《安全生产法》第一百零八条的规定,由定远县安全生产监督管理局提请县人民政府予以关闭,按规定纳入生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”管理,并提请相关部门对其开展联合惩戒。

2、盐化工园区管委会,对园区内企业安全监督管理不力,组织开展“打非治违”专项行动不到位,对事故的发生应负重要的管理责任。责令其向县政府作出深刻书面检查。

六、事故主要教训

(一)事故企业严重违法违规经营。尚禾公司无视国家法律法规于不顾,只顾经济利益、不顾生命安全,不择手段违法变更工艺过程及产品,违法试生产。

(二)事故企业安全管理混乱。尚禾公司安全生产主体责任不落实,安全教育培训不到位,企业负责人、管理人员未经安全教育培训,不具备相应的安全知识及管理能力,操作工不知道生产使用的危险货物种类、数量及理化性质,违法违规问题十分突出。

(三)有关职能部门执法不严。有关部门没有认真履行职责,特别是在党的“十九大”期间,开展安全检查中措施不到位。

(四)盐化工园区管委会日常管理不到位。平时对辖区企业安全检查不细致,对尚禾公司安全监管不到位,对尚禾公司违法试生产行为未及时发现和制止。

七、事故防范措施和建议

(一)进一步强化安全生产红线意识。定远县政府及其有关部门要深刻吸取事故教训,举一反三,牢固树立科学发展、安全发展理念,强化安全生产红线意识,进一步加强领导、落实责任、明确要求,大力推进“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系的建立健全与落实。全力推进危险化学品安全综合治理和危险化学品重点县安全生产攻坚工作,督促定远盐化工业园管委会进一步加强危险化学品企业安全生产基础建设,全面提升危险化学品企业本质安全水平,实现园区安全一体化管理。

(二)进一步加强危险化学品建设项目的安全管理。定远县政府及负有安全监管职责的部门,在发展经济招商引资中,要严格项目准入,切实加强源头管理。对辖区内危险化学品建设项目,要严把立项审批、初步设计、施工建设、试生产(运行)和竣工验收等关口,及时纠正和查处各类违法违规建设行为,并依法追究有关责任单位和人员的责任。强化建设项目试生产环节的安全管理,督促企业严格落实 “三查四定”、吹扫、气密、单机试车、联动试车、专家论证等试生产管理规定。采用新工艺、新配方的企业必须开展反应风险安全评估,国内首次使用的化工工艺,必须经过安全可靠性论证。要将试生产环节作为化工企业安全监管重点,建立和落实跟踪督查制度。

(三)进一步落实变更管理制度。企业必须建立和完善变更管理制度,生产要素变更过程,要将工艺、设备、仪表、电气、公用工程、备件、材料、化学品、生产组织方式和人员等方面发生的所有变化纳入变更管理,严格申请、审批、实施和验收等变更管理程序,落实变更前、变更过程和变更后的各项安全措施,确保变更具备安全条件。

(四)进一步强化安全培训教育。督促企业要认真落实安全培训管理规定,结合企业生产实际,加强员工操作规程、管理制度的教育培训,使其真正掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施、应急预案,提高事故防范能力和自我保护意识,确实增强安全操作技能。加强异常工况监测预警,对重要工艺参数进行实时监控预警并制定安全处置方案,避免因处置不当造成事故。

安徽尚禾化学科技有限公司

“2017.10.13”爆炸事故调查组

 2017年10月25日

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